医保余额年底清零？门诊统筹额度如何理解？专家解读医保新政

摘要： 临近年底，网络上关于”医保额度”的话题再次升温，各种说法满天飞，例如”医保账户每年年底清零，必须尽快花完”、”职工门诊统筹额度不用完就要清零”等等，引发了大众的广泛关注和疑虑。...

临近年底，网络上关于”医保额度”的话题再次升温，各种说法满天飞，例如”医保账户每年年底清零，必须尽快花完”、”职工门诊统筹额度不用完就要清零”等等，引发了大众的广泛关注和疑虑。

医保个人账户余额：不会清零

首先，需要明确的是，所谓的”医保账户年底清零”与职工医保个人账户无关。职工基本医疗保险个人账户余额不会被强制清零，当年未使用完的资金可以结转至下一年度继续使用。

门诊统筹额度：年度限额，非个人账户

然而，职工医保还有一个重要的概念：门诊统筹。门诊统筹设有年度支付限额，即每年可以使用的最高报销额度。超过此限额，则无法继续通过门诊统筹报销。需要注意的是，这个限额并非个人账户余额，而是年度内的统筹基金使用额度，年度结束后不会结转。一些人误将门诊统筹额度的年度限制理解为”清零”。

门诊统筹额度的意义和使用

中国劳动和社会保障科学研究院医保研究室主任王宗凡解释道，门诊统筹是医保报销政策的一部分，旨在保障参保人员的门诊医疗费用。在额度范围内，医保按规定比例报销；超过额度则不再报销。不必为了用完额度而特意去医院就医，因为门诊统筹资金是共济基金，并非个人专属资金，其目的是为了分摊风险，实现互助共济。

2021年医保改革：单位缴费计入统筹基金

2021年4月，国务院办公厅发布的《建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》对职工医保个人账户进行了改革。改革后，单位缴纳的部分不再计入个人账户，而是全部计入统筹基金，用于门诊统筹。门诊统筹覆盖全体参保人员，支付比例从50%起步。个人账户中仅包含个人缴纳的2%。

统筹支付、个人自付、个人自费的区别

为了避免混淆，国家医保局对医疗费用支付中的三个关键概念进行了明确解读：

• 医保统筹支付: 指医保目录范围内，由基本医疗保险统筹基金支付的费用。
• 个人自付: 指医保目录范围内，患者需要自付的费用，可先使用个人账户余额支付，不足部分再现金支付。
• 个人自费: 指医保范围外的药品、项目等，需要患者全额自付。

门诊统筹额度未用完并非亏损

许多人担心，如果门诊统筹额度未使用完，就意味着吃亏。王宗凡主任对此进行了澄清：医保基金是共济基金，并非个人账户资金。不生病时，相当于为他人分担风险；当自己需要时，基金则提供报销保障。因此，不必为了用完额度而进行不必要的医疗消费，这种做法不仅浪费资源，也可能影响医保基金的持续性。

医保共济范围扩大及报销比例

截至2023年12月9日，全国所有省份已将职工医保共济范围扩大至配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。然而，个人账户的使用与共济报销比例无关。个人账户资金主要用于个人医疗费用的报销，剩余部分可用于支付家庭成员的个人自付费用。报销比例则取决于参保类型（职工医保或居民医保）。

总而言之，理解医保政策的关键在于区分个人账户和统筹基金，以及不同费用支付类型的区别。合理使用医保资源，避免不必要的浪费，才能确保医保基金的可持续性，保障所有参保人员的利益。